中國第一個綜合醫療改革試點城市，出自於2005年的上海松江區。

經過近四年的探索和實踐，衛生部專家認為，松江區基本實現了衛生改革的目標，“為‘人人享有’的基本醫療衛生服務制度提供了鮮活經驗。”

然而改革也付出了不菲的代價。作為綜合醫療改革的“長子”，2005年，松江區區財政拿出3000萬元作為醫改的啟動資金。並從當年起，對衛生的投入每年遞增10%。

國慶前夕，在松江區深化衛生改革座談會上，松江區區長孫建平說，公立醫院改革在解決了公益性的同時，必須改革原有的把服務與收費等掛鉤的績效考核辦法，應更強調政府財政資金的到位和提高醫務人員的積極性。

在進行了近4年之後，松江綜合醫改將如何持續﹖

最大的受益者

在新鎮黨委書記浦全林看來，醫療改革農民是最大的受益者。

“農民最怕生病，昂貴的醫藥費，迫使他們小病拖，大病等（死）。”浦全林是土生土長的松江人，對此深有感觸。

為此，區鎮兩級政府斥資2500萬元，建立起主要用于因大額醫療費用支出而導致生活困難的農民大病互助基金和覆蓋城鄉居民的基本醫療保障網絡。

從2007年起，松江採用政府“埋單”的方法，為農村55歲以上的女性、60歲以上的男性，每年進行一次免費體檢﹔對55歲女性、60歲男性的農民醫保，由區鎮二級財政埋單﹔五保戶、殘疾人的醫保由民政局埋單﹔弱勢群體的醫保全部由政府埋單。

浦全林說，現在，松江農民只要每年花180元，購買合作醫療保險，就可以享受到醫保三種待遇。即﹕

鎮級基本醫療保障線，凡是年內所看的門急診，費用在5000元以下，予以全額報銷。

區級大病風險保障線，專門用於補償住院醫療費用和特殊疾病門急診醫療費用報銷後自付額超過1萬元以上者的。

一年享受6萬元的醫保﹔因大額醫療費用支出而導致生活困難的農民，一年享受6萬元的保險。

孫建平透露，松江基本醫療保障體系由針對城鎮在職職工的城鎮職工基本醫療保險（城保）、針對城鎮居民的城鎮居民基本醫療保險（居保）、針對城鎮失地農民的小城鎮居民基本醫療保險（鎮保）和針對農業人口的農村合作醫療四部份，目前實現基本醫療保障全覆蓋。

人才和公共醫療服務資源均等化

資料顯示，目前，全國80%醫療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫院。在看病時，人們都往大醫院跑，農村人就往城里跑。松江也不例外。

“要改變‘大醫院人滿為患、小醫院門可羅雀’的現象，必須實行人才和公共醫療服務資源的均等化。”松江區副區長任向陽說。

為此，松江將社區衛生服務站、鄉村衛生室，作為社區衛生服務中心的派出機構，實行統一管理。

目的是﹕使上下級醫院能夠真正相互銜接，方便群眾，使常見病、多發病在區域內就能得到有效的診治。

同時，鼓勵醫療機構、專家、醫務人員的服務下沉到社區。

據悉，區級醫院人員下沉社區有三條途徑﹕區級醫院醫技人員掛編流動﹔擔任首席社區醫生或全科團隊長﹔晉昇職稱前在社區服務半年。目前已委派60余名區級醫院醫技人員下沉社區。

任向陽坦言，目前，松江醫務人員的收入由於身份編製不同，涉及到不同的經費來源渠道，收入也有所不同。

在醫改試點中，松江努力縮小不同編製人員的收入差距。

他說，比如，在村衛生室中，鄉村醫生不是事業編製，身份還是村民。但松江區2007年率先解決了鄉村醫生的社會保障問題，同時，逐年提高鄉村醫生待遇，年增長10%左右。2008年還實行了鄉村醫生待遇區級統籌。此舉，穩定了鄉村醫生隊伍，為醫改奠定了基礎。

在區醫療中心設立“社區醫療網絡服務部”，是松江醫改的又一亮點。

通過“社區醫療網絡服務部”的遠程視頻會診，使松江市民（包括家住偏遠地區的患者）不出社區，就可以得到區級醫院專家的診治。

據統計，2008年，松江區中心醫院接待網絡醫院病人共7101人次。

為鼓勵市民在家門口看病就醫，松江發揮費用機製的杠杆作用，拉開合作醫療保險對社區和二、三級醫院的起付標準和報銷比例。

具體做法是﹕逐步調整不同級別醫療機構的補償比例，門急診個人賬戶內報銷比例為村衛生室80%、社區衛生服務中心70%、區級醫院60%、三級醫院50%。

同時，降低社區衛生服務機構就醫費用。2005年出臺《改善農民就醫問題十大措施》，規定村衛生室免收掛號費、診療費和出診費，2007年，對社區衛生服務中心減免門急診診查費。

統計結果顯示，松江區75%以上的患者，願意在社區醫療機構看病。

2008年，社區及社區以下機構就診量已佔全區90%以上。

基本藥品零差率

基本藥品零差率是松江醫改的重頭戲。松江區衛生局局長張真誠介紹，只有壓低藥價，才能使看病不再昂貴成為現實。

而要實現基本藥品零差率（低進低出、零加成），其首要的問題是﹕誰來承擔由此產生的差額費﹖

松江區公立醫療機構管理中心主任朱根明是這項工作的主要負責人，他說，最初的設想是﹕醫保、醫院和病人三方共同承擔。

此方案在提交區政府常務會議談論時，被否決。

孫建平強調，既然要解決老百姓的看病貴，實行基本藥品零差率，由此產生的差額費用，就應該由區財政來承擔。

在孫建平的提議下，區財政每年劃撥1000萬元專項經費，用于基本藥品零差率補貼。

2007年11月起，松江建立松江區基本藥品目錄，對全區公立醫療機構的基本藥品實行零差率。

實行松江區基本藥品目錄後，平均每一單處方藥價降低4.5元，全年可節省醫藥費用支出1000萬元左右。

體現公益性

“實行公立醫療機構收支兩條線，使醫療衛生體制的商業化、市場化轉變為公益性服務，從根本上確立醫療機構的公益性質與定位。”早在2005年，孫建平就提出了公立醫院改革過程中的制度性掣肘因素。

當年9月起，松江對所屬20家公立醫療機構的現有銀行賬戶進行清理，建立統一規範的“收入”與“支出”兩個賬戶（醫療機構的一切經濟“收入”全部上交國 庫﹔醫務人員的工資與獎金及各項支出納入預算管理，全部由政府“埋單”），其核心是﹕職工個人收入與醫院、科室業務收入 “雙脫鉤”。

改革以來，區財政先後下撥5000萬元，以確保醫療機構公益性和收支兩條線預算管理的順利實施。

為避免可能出現的“大鍋飯、低效率”問題，同年9月，松江制定了醫療衛生機構績效考核評估辦法，配套改革醫療機構內部收入分配制度，建立了多部門監管評價機製、專業質量評價機製、行風監督員評價機製。

在新的績效考核中，50%為工作效率，30%為社會滿意度和群眾滿意度，20%兼顧質量和成本，切斷了醫務人員收入與藥品、檢查收入的直接聯繫。

張真誠說﹕“醫院從過去重經濟轉向重質量，考核醫務人員的主要指標不再是業務收入，而是合理用藥、合理檢查、合理治療、合理轉院。”

朱根明告訴記者，在“四控一提高”（控制門診均次費用、控制平均住院床日費用、控制平均住院天數、控制復診率、提高工作效率）的考核指標體系下，醫療機構內部運行機製、服務模式、服務內容和醫生行為都發生了明顯改變。

這些變化，不僅提高了衛生服務的可行性和公平性，還降低了居民的醫療費用。

記者了解到，醫改前，全區醫療費用每年平均增長18%左右。改革後，全區門急診均次費用下降12.8%，降幅明顯。

2007年，上海醫院門診平均均次費用為177元醫藥費，當年，松江為117.2元﹔2008年，松江為123.5元。

近四年來，松江通過醫改，減輕群眾醫療費用支出12000多萬元。

醫改路漫漫

從2007年起，參與起草新醫改方案的衛生部衛生政策專家委員會委員饒克勤，就開始追蹤關注松江的醫改。

他說﹕“松江的衛生改革，只要維持現狀，5年後，拿出來的報告和材料依然會走在全國前面。”

“當前進行的醫改有三大共性的難點。一是，如何面對基本醫療和公共衛生服務﹔二是，公立醫院如何通過回歸公益性，建立完整的運行機製﹔三是，如何建立一條行之有效的評介和監督醫院的機製。”張真誠說道。

在日前舉行的松江區學習貫徹《新醫改方案》座談會上，孫建平表示，公立醫院改革主要解決兩件事﹕醫療衛生的公益性和解決了公益性以後，醫務人員的積極性。

“松江在前一輪的改革中，解決了公益性問題，下一步是在如何調動醫務人員積極性上進一步深化改革。形成工資向技能要，獎金向服務要的良性運營機製。

 (茅佩雲)